LA SEXUALIDAD
COMO DETERMINANTE SOCIAL
DE LA SALUD Y SU CONSIDERACIÓN
EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS
Dra.C. Leticia Artiles Visbal
Año 14, No. 37, Agosto de 2008
Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES)
leticia@infomed.sld.cu
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD SON FACTORES SOCIALES QUE DETERMINAN
UNA DIFERENTE ESTRATIFICACIÓN SOCIAL EN LOS GRUPOS SOCIALES Y, POR ENDE,
DIFERENTE
POSICIÓN SOCIAL RESPECTO AL ACCESO Y CONTROL DE LOS RECURSOS. EL MODELO DE
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
(OMS) TOMA EN CUENTA INDICADORES TRADICIONALES (INGRESO Y EDUCACIÓN),
INNOVADORES
(GÉNERO, SEXUALIDAD Y ETNIA) E INTERMEDIARIOS (CONDICIONES DE VIDA,
DISPONIBILIDAD
DE ALIMENTOS,...). A PESAR DE LAS INCONGRUENCIAS DEL MODELO DE LA
OMS, ÉSTE PUEDE SER UN MOTIVO IMPULSOR PARA DESHACER EL NEFASTO EFECTO DE LOS
PROCESOS NEOLIBERALES QUE HAN CONVERTIDO LA SALUD EN UNA MERCANCÍA.
INTRODUCCIÓN: DETERMINANTES SOCIALES Y SEXUALIDAD
El tema de la determinación social de la salud es histórico. Los primeros planteamientos de Sigerist (1943) dejaban sentado que la incidencia de la enfermedad estaba determinada mayormente por factores económicos: «baja calidad de vida, inadecuada alimentación, falta de ropa, malas condiciones de vivienda, y otros síntomas de pobreza». En la historia de la salud pública, relevantes personalidades han demostrado que los ejes reales de la salud de la sociedad y de las personas, dependen más de las condiciones sociales de vida que de sus desórdenes biológicos (Virchow, 1984; Torre Montejo y otros, 2005; Berlinguer, 2007).
La creación de la Comisión de Determinantes Sociales, en el
seno de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (World Health Organization,
2005), marca el retorno de la OMS a su liderazgo en el campo de las políticas
públicas de salud después de la infructuosa década del noventa, liderada por las
reformas neoliberales del Banco Mundial (World Bank, 1993) que se caracterizaron
por transformar la salud de derecho humano en mercancía. Esta posición
de la OMS como organismo global de políticas de salud, establece mandatos
vinculantes para el dictamen de políticas públicas y acciones de salud por los
gobiernos; por tanto, constituye una oportunidad para asumir y desarrollar
propuestas de salud colectiva más integradoras.
Los determinantes sociales de la salud (DSS) agrupan un conjunto de factores que estratifican socialmente a los grupos humanos. A estos factores la OMS los ha denominado «determinantes estructurantes», los que condicionan la cohesión/exclusión social. Esta estratificación se sustenta, a juicio de la autora, en la diferente posición de los grupos humanos respecto al acceso y control de los recursos—sobre todo el control—, que ubican a las personas en estratos según la cadena producción-distribuciónconsumo,1 y que, dada la naturaleza social de la salud, tienen un efecto directo sobre la misma. Los más desfavorecidos y segregados por razón de clase, territorio, color de la piel, etnia, sexo y género serán los más vulnerables. En el Modelo de la OMS se incluyen como base de la diferenciación social dos indicadores tradicionales para las clasificaciones de los grupos poblacionales (el ingreso y la educación) y se explicitan como nuevos y verdaderamente innovadores tres indicadores (género, sexualidad y etnia) que hasta ahora no habían sido considerados como tales y en algunos casos eran solamente esgrimidos como variables o indicadores para informes, estudios y otros documentos de la salud pública.
El Modelo de la OMS también establece los denominados «determinantes intermediarios» para designar aquellos factores que establecen una exposición específica y una vulnerabilidad diferencial respecto a la salud de las personas. Esta consideración elimina la tradicional articulación causa-efecto de la epidemiología clásica, y utiliza la base teórica de la epidemiología crítica que considera la mediación de diversos factores entre la causa y el efecto en el proceso salud-enfermedad (Breihl y otros, 1992). Entre los determinantes intermediarios se consideran las condiciones de vida y de trabajo, la disponibilidad de alimentos, las conductas poblacionales y las barreras de las personas para la adopción de estilos de vida saludables. Resulta interesante que el Modelo de la OMS incluya los sistemas de salud en esta categoría, al considerar que la capacidad de acceso y control sobre los servicios de salud establece una brecha que se traduce en diferencias en la exposición y vulnerabilidad de las poblaciones no sólo a nivel de la asistencia médica, sino también de la información, la promoción de salud y todos los procesos esenciales de la salud, cuestión a tener en cuenta en la formulación de programas y políticas públicas.
La propuesta de la OMS no resulta novedosa, pues la idea de los DSS ya había sido enunciada por representantes de la medicina social en América Latina desde la década del setenta, pero resulta indiscutible que constituye una oportunidad para desarrollar acciones que permitan disminuir el nefasto efecto de los procesos neoliberales en el ámbito de la salud. En este sentido es necesario aprovechar más los encuentros que las diferencias para impulsar la lucha por la equidad en salud.
En el Modelo de la OMS resulta relevante el hecho de que la sexualidad se considere un determinante estructurante que opera como mecanismo de cohesión/exclusión social, lo que reconoce explícitamente que la misma determina diferencias con respecto al tipo de riesgos para la salud. Por ejemplo, la salud sexual de las mujeres soporta un modelo patriarcal y prevalentemente masculino en la actividad sexual, además de la carga biológica del embarazo, el parto y el amamantamiento; la mayor parte de la carga de la anticoncepción; la mayor vulnerabilidad a las infecciones del aparato reproductivo y a las infecciones de transmisión sexual; y las complicaciones por estas causas, de mayor gravedad y peores consecuencias para la salud y la vida.
Otro elemento invisibilizado en las políticas
de salud es el tema de la orientación sexual como
comportamiento social a tener en cuenta en los
procesos de salud (por ejemplo, el insuficiente
conocimiento de la salud de las lesbianas, sus
necesidades específicas: cáncer de cuello uterino y
de mama), dado por la inadecuada formación de
recursos humanos y de cobertura en los servicios
de salud, estructurados sobre un modelo androcéntrico
y homofóbico. Colocar el foco de atención en
este sentido permitirá hacer propuestas explícitas
en las políticas públicas y hacer más equitativas
las acciones de salud, como corresponde a un bien
público y derecho ciudadano.
Es indiscutible que hasta ahora la sexualidad
como factor de determinación de la salud, generadora
de riesgos diferenciales según el sexo, las
inequidades y vulnerabilidades de género y la
orientación sexual en la vida cotidiana y en los
servicios de salud, ha estado ausente en la academia
como eje en la formación de los recursos
humanos de la salud y consecuentemente en el
pensamiento y la práctica de epidemiólogos/as,
médicos/as y otros/as profesionales de la salud.
Esta “invisibilidad” ha influido en que se
mantenga una distribución desigual de poder en la
atención de los servicios de salud con los consecuentes
riesgos para la vida y la salud. Aun cuando
existen acciones formalmente explicitadas en
algunos documentos normativos, este hecho queda
rezagado, por no decir ausente, en la conciencia,
actitudes y prácticas cotidianas de los actores de
los sistemas de salud.
El criterio de considerar la sexualidad como determinante social de la inequidad en salud, incluye algunos aspectos que se deben destacar.
En primer lugar, la sexualidad es entendida desde un paradigma cultural homogéneo, basado en un modelo etnocéntrico: occidental, blanco, masculino y heterosexual. Estas categorías son dominantes y excluyen cualquier otro enfoque, por lo cual sociológicamente se encuentran vinculadas a la segregación de quien no responda a la norma prevalente.
En segundo lugar, no existen suficientes
recursos humanos de la salud
con formación médico-social capaces de
articular respuestas ante los problemas
de salud sexual en el contexto actual:
epidemia de VIH, infecciones de transmisión
sexual prevenibles, muertes
maternas por baja calidad de los servicios
o ausencia de programas de salud
reproductiva.
En tercer lugar, no hay suficiente visión de la sexualidad como proceso antropológico biocultural.3 Esto se traduce en que no se considera a la persona como una integración de su biografía biológica y social, construida a partir de sus capitales social, simbólico y económico, sobre los cuales se estructura su personalidad, sus intereses, sus formas de vivir, su imaginario y su cosmovisión. Los prestadores de salud, también portadores de una biografía biológica y social, poseen un insuficiente desarrollo epistemológico respecto a la sexualidad, lo que se expresa en sus creencias, actitudes y prácticas en lo concerniente al ejercicio de los derechos sexuales por los/las usuarios(as) de los servicios de salud.
En cuarto lugar, se desconoce el entorno de la persona como centro de la relación organismo-ambiente. La persona se desarrolla en un espacio geográfico, compuesto por el área urbana/rural, montaña/llano, y el territorio, como espacio institucional: sistema educacional, jurídico, político y de los sistemas de salud (Íñiguez Rojas, s.a.).
En el Modelo de la OMS, los sistemas de salud
se consideran como un «determinante mediador»,
porque genera una exposición y vulnerabilidad diferencial.
La exposición a riesgos de las personas
según sexo, género y orientación sexual, está condicionada
por un «control» sobre los recursos de
segundo y tercer orden para quienes no responden a
los modelos paradigmáticos reconocidos como
«norma»; por ejemplo, la invisibilidad de la orientación
sexual en la identificación de los problemas de
la salud, en la normativa vigente y en la formación
académica de los recursos humanos de la salud. La
no correspondencia con los modelos hegemónicos
tradicionales generan:
a) En el ámbito de la salud:
• mayores riesgos para la salud sexual (sexo
comercial, adicciones, relaciones sexuales no
seguras);
• insuficiente desarrollo de la capacidad de
resiliencia;
• daños en la salud mental;
• no reconocimiento por los sistemas de salud
de las diferentes expresiones de la sexualidad
(travestismo, transexualidad, transgénero y otras);
• insuficientes avances en las políticas públicas
en salud para dar respuesta a la diversidad sexual
y al reconocimiento a los derechos sexuales y
reproductivos de las personas.
b) En el ámbito social:
• insuficiente desarrollo de los marcos legales
para el logro del ejercicio de los derechos sexuales
o de la formulación de derecho e ignorancia
de hecho en la vida cotidiana para y por los grupos
poblacionales de mujeres y de los que se
reconocen hoy como «diversidad sexual».
• insuficiente desarrollo de los procesos legales
para el reconocimiento y acceso al mercado de
trabajo, y para el reconocimiento social de las
capacidades intelectuales y productivas de
aquellos que no responden al modelo sexual
hegemónico, lo que influye en la condición,
posición y toma de poder en el territorio institucional
de estos grupos poblacionales.
Estas condiciones sociales generan inequidades sociales y en salud, estas últimas por no estar identificadas como problemas de salud ni como prioridades de los sistemas de salud. Considerar la sexualidad como un DSS, permite colocar el tema en las agendas públicas y luchar por convertir el discurso en herramientas prácticas para proponer acciones y estrategias concretas, de manera que devenga adargas no contra molinos de viento imaginarios, como los del Ingenioso Hidalgo, sino estrategias innovadoras para el reconocimiento de la «otredad» en el ámbito de la salud sexual. En esta dirección, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud ha desarrollado un importante ejercicio que tiene como contraparte a la sociedad civil, de la cual la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) es una de sus más activas integrantes; como tal se ha desarrollado una serie de acciones en las que la ALAMES ha jugado un papel fundamental, aunque indiscutiblemente el tema de la sexualidad aún permanece huérfano. En este sentido resulta perentorio combinar el análisis de la sexualidad con las categorías: clase social, territorio, etnia y género.
EL TEMA DE LA SEXUALIDAD COMO RETO A LAS POLÍTICAS PÚBLICAS
El eje metodológico para dar salida a estas realidades puede estar constituido, entre otros, por un mayor desarrollo teórico y práctico por parte de los profesionales de la salud como ya ha sido planteado.
Basándonos en el enfoque teórico de la sociología
de las ausencias y de las emergencias4
(Boaventura de Sousa, 2005) y en el marco antropológico
de los DSS (Artiles Visbal, 2007), se propone
integrar en los procesos de salud una visión holística
de la sexualidad, para lo cual se recomienda:
• reconocer que existe una «heterogeneidad»
en la «totalidad»;
• la diversidad, como expresión de la heterogeneidad,
se ha estructurado tradicionalmente en
relaciones dicotómicas de ejercicio de poder
(hombre/mujer; norte/sur; occidente/oriente;
heterosexual/homosexual); se requiere del desarrollo
de fundamentos teóricos y herramientas
metodológicas contraculturales para el
manejo adecuado y pertinente de lo que se
considera como trasgresión de los modelos
hegemónicos de sexualidad;
• profundizar en los procesos ideológicos en el
espacio geográfico institucional en general, y
en las instituciones de salud en particular, para
promover la inclusión de la sexualidad explícitamente
en las políticas de salud;
• promover cambios culturales y sociales que
se expresen en el sistema de derechos, el reconocimiento
de los derechos sexuales y sus reivindicaciones,
eliminando conscientemente
las concepciones absolutistas del modelo universalista,
etnocéntrico, masculino, heterosexual,
blanco, occidental;
• desarrollar un proceso de formación de profesionales de la salud en el
reconocimiento
de la diversidad como un derecho humano que
permita el tránsito de la monocultura del
saber, expresada en el modelo médico hegemónico
tradicional, a un modelo plural, diverso,
multicultural, sustentado en los principios
de la medicina social;
• promover la acción de los movimientos
sociales a favor de la lucha por los derechos
a la salud y el ejercicio de los derechos
sexuales de las poblaciones de gays, lesbianas
y transexuales;
• desarrollar un diálogo que permita transformar
las expectativas sociales en realidades
expresadas en políticas públicas de hecho y
de derecho que contribuyan a desestigmatizar
la diversidad sexual, la discriminación en
el mercado de trabajo, en el acceso a la educación
y a la salud, en el derecho a elegir
pareja, a crear una familia, a la herencia, a la
atención en salud personalizada, con un respeto
integral a los derechos de todos/todas a
una vida saludable.
En resumen, lograr la «traducción» de estas
realidades en códigos de comunicación, símbolos,
y cosmovisión en las comunidades hegemónicas
prevalentes en los sistemas de salud y en la sociedad
en general; allanar el camino para promover
un cambio ideológico que contribuya al disfrute
pleno de los derechos sexuales, a la emergencia
del discurso inclusivo en los escenarios de decisión
política y académica, y al reconocimiento del
derecho a una sexualidad plena en todos sus órdenes
para el logro de ese mundo mejor, que sabemos
que sí es posible.
NOTAS
1 Karl Marx y Max Weber son los autores clásicos que han realizado
las aportaciones más importantes en la conceptualización
de la clase social y la estratificación. Para Marx, las relaciones
de clase se incluyen en las relaciones de producción y en la
desigual propiedad de los medios de producción. Para Weber,
las relaciones de clase reflejan las diferentes oportunidades respecto
al mercado y al consumo. Así, junto a la propiedad de
los medios de producción, se asocian aspectos como el prestigio
social relacionado con el estatus profesional (Benach y
Amable, 2004).
2 Refiriéndose a la propuesta de la Comisión de Determinantes
Sociales de la OMS (CDSS), J. Breihl señaló que los representantes
de la medicina social en América Latina ya habían enunciado
la idea de los determinantes sociales de la salud desde la
década del setenta, y que, a partir de la propuesta de la
Comisión de la OMS en 2005, la cual recogió a su manera esas
ideas, decidieron aprovechar esa dinámica para activar esa
línea que antes no se había comprendido ni reconocido explícitamente.
Los teóricos de la medicina social consideraron que
el marco conceptual, metodológico y político de la CDSS de la
OMS es distinto a sus planteamientos, pero existen puntos de
encuentro para trabajar también con el sector oficial en un
esfuerzo conjunto. (e-mail a Coordinación General de ALAMES,
11 abril 2008).
3 Proceso antropológico biocultural que refiere las asignaciones
sociales en función de las características biológicas.
4 La sociología de las ausencias y de las emergencias es la propuesta
teórica, de enfoque sociológico y filosófico, que hace el
autor Boaventura de Sousa Santos, con el fin de hacer inclusivas
las categorías que están restringidas en los enfoques de
análisis social actual (etnocentrismo, monoculturalismo, clasificación
social y otras); en contraposición propone un enfoque
integrador, no excluyente, que desmitifica las relaciones jerárquicas
de poder sustentadas en los modelos hegemónicos
dominantes. No pretende acabar con las categorías, pero plantea
que dejen de responder a un criterio único, dominante y
excluyente, que no admite ser cuestionado por cualquier otro
criterio alternativo y que refuerzan las inequidades estructuradas
sobre relaciones de poder por el no reconocimiento a lo
alterno.
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