HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
Dra. Mirtha Prieto Valdés
Hospital Pediátrico Universitario Pedro Borrás Astorga
mprieto@infomed.sld.cu
LOS TRASTORNOS MENSTRUALES SON UNA DE LAS PRIMERAS CAUSAS DE CONSULTA O DE
URGENCIA EN SERVICIOS CLÍNICOS; Y LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL, UNA DE
LAS IRREGULARIDADES MENSTRUALES DE MÁS INCIDENCIA EN LAS ADOLESCENTES.
El ciclo menstrual normal ha cambiado en el
curso de los siglos, dependiendo de las modificaciones
en el patrón reproductivo y el estado
nutricional de la población.
El debut del sangrado menstrual, definido como menarquia, marca una etapa importante en la madurez biológica durante la pubertad.
En el Programa Nacional de Atención Integral a la Salud de los Adolescentes se mencionan los trastornos menstruales como una de las primeras causas de consulta o de urgencia en servicios clínicos de primero y segundo nivel.
Diversas alteraciones menstruales, ya sea las que inducen aumento en la cantidad o frecuencia o las que se presentan como episodios infrecuentes e irregulares se observan en la adolescencia y pueden impactar la calidad de vida de las pacientes, con repercusiones significativas en el ámbito reproductivo y metabólico.
Por esas razones podemos afirmar que los trastornos menstruales constituyen un problema de salud pública y requieren un enfoque más integral en aspectos preventivos y curativos en la etapa de la adolescencia.
Aproximadamente la mitad de todas las adolescentes tienen períodos irregulares durante el primer año después de la menarquia. Estos periodos irregulares pueden persistir hasta cinco años después de la menarquia en 20 % de estas adolescentes. La principal complicación es la anemia, que puede ser severa y raramente tiene consecuencias fatales.
PATRÓN MENSTRUAL NORMAL
La Federación Internacional de Ginecología
y Obstetricia considera el patrón menstrual normal
entre tres y cuatro días, aunque fluctúa entre dos y
siete días. El intervalo entre menstruaciones es de
veintiocho días, considerándose como límites de
veintiuno a treinta y cinco días.
El volumen de sangre menstrual es de sesenta a ochenta mililitros; no obstante, se consideran normales los rangos de sangrado entre cincuenta y ciento cincuenta mililitros. El aspecto de la sangre es rojo oscuro incoagulable.
En la práctica médica se utiliza un grupo de términos para hacer referencia a las diversas alteraciones del ciclo menstrual, que requieren precisión por la frecuencia en que son diagnosticados.
Según Schiavon (2000), las alteraciones menstruales
más frecuentes son:
• oligoamenorrea: episodios de sangrado
infrecuentes, irregulares, con intervalo de
más de cuarenta días;
• polimenorrea: episodios frecuentes pero
regulares de sangrado uterino, que ocurren a
intervalos menores de veintiún días;
• menorragia: sangrado excesivo, tanto en
cantidad como en duración, que ocurre con
regularidad y es sinónimo de hipermenorrea;
• metrorragia: sangrado generalmente no
excesivo, que ocurre a intervalos irregulares;
• menometrorragia: sangramiento generalmente
excesivo y prolongado, que ocurre a
intervalos frecuentes e irregulares;
• hipomenorrea: sangrado uterino regular,
pero disminuido en cantidad;
• sangrado intermenstrual: sangrado uterino
generalmente no excesivo, que ocurre entre
períodos menstruales regulares.
Las irregularidades menstruales son causa frecuente de consulta en las adolescentes, siendo 95 % de las veces de naturaleza disfuncional, por inmadurez del eje hipotálamo–hipofiso–ovárico (HHO).
Uno de los primeros problemas que hay que plantear ante estas irregularidades menstruales, es la hemorragia uterina disfuncional (HUD). Su definición guarda relación con las características en cantidad y frecuencia que difieren del sangrado menstrual normal.
Con mayor frecuencia se encuentra en forma de sangrados excesivos y prolongados, asociados a ciclos anaovulatorios, en ausencia de una patología o enfermedad existente, aunque raramente la HUD puede presentarse con ciclos ovulatorios.
De forma práctica, consideramos una hemorragia uterina (HU) como anormal cuando el sangrado es excesivo, con cualquier desvío o alteración de su duración, cantidad o intervalo.
El diagnóstico de HUD supone una alteración de origen endocrino (eje HHO); por lo tanto, su diagnóstico impone haber descartado cualquier patología orgánica y sistémica que produzca hemorragia genital. Es un diagnóstico por exclusión.
ETIOPATOGENIA DE LA HUD EN LA ADOLESCENCIA
Los ciclos anovulatorios son más frecuentes en las adolescentes por la inmadurez del eje HHO en el primer año tras la menarquia.
En esos casos de HUD, como ya se mencionó, se producen ciclos anovulatorios que se traducen en una proliferación desorganizada del endometrio por falta de efecto progestagénico. Una vez que el endometrio alcanza un grosor crítico, comienza a descamarse en forma irregular, traduciéndose en un sangrado permanente de cuantía variable.
Las manifestaciones clínicas de la HUD son:
• fases de amenorrea de dos a cuatro meses,
seguidas de salida de sangre abundante
durante tres o cuatro semanas; en oportunidades
existe irregularidad completa en el
sangrado;
• sangrado de más de seis compresas (bien
empapadas) al día;
• presencia de coágulos;
• suele ser indolora;
• menstruaciones de más de siete días de duración;
• ciclos de menos de veintiún días.
La gravedad de esta hemorragia se clasifica,
de acuerdo con el grado de anemia que produzca,
en metrorragia leve, moderada o grave:
Leve:
• metrorragia leve y prolongada,
• ciclo menstrual acortado,
• hemoglobina y hematocrito normales.
Moderada:
• metrorragia copiosa prolongada,
• ciclo menstrual acortado,
• anemia leve (cifras de hemoglobina inferior
a diez gramos por litro).
Grave:
• metrorragia copiosa prolongada,
• ciclo acortado e irregular,
• anemia grave (cifras de hemoglobina de ocho
gramos por litro o menos).
Ante un sangramiento uterino en estas edades
se debe realizar el diagnóstico diferencial con:
a) gestación y problemas relacionados con
ésta, tales como abortos y gravidez ectópica;
b) coagulopatía: 20 % de las adolescentes con
hemorragia uterina tienen un defecto de la coagulación.
La manifestación más precoz de alteraciones
de la coagulación sanguínea puede
ser evidenciada por un sangramiento genital
anormal, lo cual puede estar relacionado con
deficiencias de plaquetas, leucemias, púrpuras,
enfermedad de Von Willebrand, deficiencia de
protrombina u otros factores de la coagulación;
c) malformaciones del aparato genital, traumatismosgenitales, presencia de cuerpos
extraños;
d) dispositivos intrauterinos;
e) tumores uterinos, sarcoma botroides o tumores
anexiales;
f) hipo o hipertiroidismo;
g) insuficiencia renal o
hepática.
Como el diagnóstico de HUD es de exclusión, hay que hacer una historia clínica minuciosa, exámenes complementarios y sin falta descartar las otras causas de sangramiento transvaginal.
Se debe precisar con detalle
el nivel de desarrollo puberal,
la actividad sexual y la presencia
de situaciones concomitantes
como: a) contacto sexual sin protección
contraceptiva;
b) uso irregular de anticonceptivos
orales o antecedentes
de inserción de
dispositivos intrauterinos;
c) ejercicios físicos extenuantes;
d) historia previa de sangrado
excesivo, asociado a extracciones
dentarias, pequeñas
heridas, epistaxis y otras;
e) dolencias renales u hepáticas
preexistentes.
Ante cualquier demanda de atención por adolescentes con sangramiento genital con las características descritas, se requiere de un examen físico general que incluya exploración general completa, toma de tensión arterial y pulso, búsqueda de exoftalmia, fascie Cushing, visceromegalias o presencia de masas abdominales palpables, edemas parpebrales y de miembros superiores, así como puntos hemorrágicos en epidermis y otros signos de coagulopatía.
El examen ginecológico debe realizarse en todas las adolescentes, con excepción de las que no han tenido actividad sexual y presentan sangramiento leve. Además del examen de sus genitales, hay que efectuar una valoración citológica y microbiológica en particular en quienes presenten manifestaciones clínicas.
En la inspección de los genitales durante el examen de la paciente, es importante evaluar que el sangramiento se origine en lesiones ubicadas en los genitales externos, uretra u hemorroides, así como indagar acerca de la posibilidad de abuso sexual. Si después del tratamiento de la HUD leve continúa el sangrado, se recomienda la realización de ecografía abdominal para precisar el diagnóstico.
En pacientes que ya han tenido relaciones sexuales se debe buscar si el útero tiene características gravídicas, la posibilidad de un aborto en curso, así como la presencia de una masa anexial que permita corroborar la existencia de embarazo o alguna neoplasia benigna o maligna. El examen con espéculo podrá demostrar un cuello hiperémico, sangrante o gravídico; de encontrarse estos hallazgos, se descartaría la etiología disfuncional del sangrado.
Exámenes complementarios básicos que no
pueden faltar:
• hemograma completo,
• coagulograma completo,
• orina,
• ultrasonido ginecológico abdominal, transvaginal
o transrectal según proceda,
• ecografía abdominal.
Si fuese necesario por los signos identificados
en el examen de la paciente, se deben realizar:
• dosificación de FSH, LH, T3, T4, TSH y
prolactina si hay sospechas clínicas de otras
enfermedades endocrinas concomitantes,
• laparoscopia en casos seleccionados por
patología de base,
• otros, según hallazgos de la historia clínica
y la exploración.
TRATAMIENTO
En el tratamiento hay que tener un equilibrio en la conducta a seguir. Si bien no se puede tener una actitud permisiva (de no hacer nada), tampoco se debe asumir una actitud intervencionista que pueda ser iatrogénica.
Entre las premisas generales para la evaluación del tratamiento, se deben considerar: 1) el tratamiento individualizado, 2) la detención de la hemorragia, 3) la reposición de las pérdidas de sangre y 4) evitar las recidivas.
Según la gravedad de la hemorragia, se debe evaluar la conducta a seguir en cada caso.
Frente a la HUD leve podemos mantener una actitud expectante, mientras no existan afectación de las cifras de hemoglobina y escasa o ninguna repercusión sobre el estado general y desarrollo de actividades. La conducta terapéutica a seguir es la indicación de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), control cada tres meses, vigilancia periódica y la utilización de calendario menstrual. El pronóstico de normalización es entre doce y veinticuatro meses.
Una actitud intervencionista se requiere cuando existe afectación en las cifras de hemoglobina y repercusión sobre el estado general y el desarrollo de actividades.
Sin sangramiento activo se puede recomendar:
a) uso de progestagenos en la segunda mitad
del ciclo (medroxiprogesterona, acetato de
noretisterona);
b) uso de combinaciones de estroprogestagenos
monofásicos (etinor, microgynon).
Con sangramiento activo. Es importante tranquilizar a la paciente debido a que la hemorragia genital produce gran preocupación en la adolescente y en su entorno familiar. Además, se recomienda el uso de anticonceptivos orales ante la queja de la adolescente de molestias por los trastornos menstruales. La indicación cumple con la doble función de: regular los ciclos menstruales y la protección ante embarazos no deseados.
Si la HUD es moderada, el tratamiento debe encaminarse a:
a) control del proceso hemorrágico; para ello
se requerirá el cumplimiento del siguiente
esquema medicamentoso:
• estroprogestagenos: un comprimido cada
seis horas durante tres o cuatro días; continuar
los próximos dos a tres días cada ocho
horas; cumplido este tiempo, cada doce
horas; para terminar el ciclo, la toma de un
comprimido cada veinticuatro horas durante
catorce a veintiún días.
b) control de las recidivas; se recomienda:
• medroxiprogesterona: diez miligramos diarios
del día 13 al 25 del ciclo menstrual.
c) tratamiento de la anemia: puede tratarse con:
• hierro oral: seis miligramos por kilogramo
diarios.
Si la HUD es grave, requerirá:
a) medidas para controlar el shock; es imprescindible
reponer la volemia y la transfusión de
sangre siempre que sea imprescindible.
b) hemostasia hormonal: para tal fin se utilizarán
estrógenos conjugados equinos en
dosis de veinte miligramos cada seis horas
intravenoso hasta seis dosis. Añadir progesterona
al ceder el sangrado y mantener veinte
a veinticinco días. Concluida esta fase, se
debe continuar durante seis meses con anticonceptivos
hormonales orales de bajas
dosis (etinor). Finalmente, control con progesterona
en la segunda mitad del ciclo
menstrual.
c) tratamiento para la anemia: hierro parenteral.
d) durante el tratamiento con estrógenos,
puede ser necesario el empleo de antieméticos
siempre que existan los síntomas que así
lo determinen.
e) excepcionalmente la realización del legrado
uterino.
REPERCUSIÓN DEL SANGRAMIENTO UTERINO DISFUNCIONAL
Resultan muchas las repercusiones que este trastorno produce en la vida de las adolescentes, y especialmente en lo concerniente a la salud reproductiva.
La anemia ferripriva y la deficiencia de ácido fólico son trastornos frecuentes, agravados por las pérdidas abundantes, prolongadas y/o demasiado frecuentes con serio impacto para la percepción de la salud y la calidad de vida. Se conoce muy bien la relación entre la anemia y el bajo peso al nacer, así como la deficiencia de ácido fólico y las malformaciones congénitas del tubo neural, por lo que el impacto de estas afecciones en el periodo perinatal puede tener consecuencias tanto para la madre como para el bebé.
A largo plazo, las patologías del sangrado menstrual que se inician en la adolescencia pueden repercutir en la fertilidad futura de la mujer, produciendo mayor riesgo de osteoporosis, el síndrome de ovarios poliquísticos, cáncer mamario, cáncer endometrial e infarto del miocardio, entre otros trastornos.
Por último, es importante recordar que alrededor de 25 % de las adolescentes que padecen de hemorragia disfuncional anovulatoria van a continuar presentando ciclos anovulatorios en la edad adulta.
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